肥胖主要根據(jù)身高體重指數(shù)（BMI=體重/身高2；BMI18.5-24.9kg/m2）和腹圍來衡量,，一般認(rèn)為BMI超過30kg/m2即為肥胖,。事實上肥胖近二十年來在世界范圍內(nèi)開始流行，尤其是在美國,，已經(jīng)成為一個亟待解決的公共健康問題,。

1997年世界衛(wèi)生組織（WHO）已經(jīng)將肥胖視為全球性的流行病，根據(jù)WHO的預(yù)估,，全球大約有7億的肥胖人群 (WHO. Obesity and overweight.Factsheet No.31; 2015),。

盡管公眾對于飲食、生活方式轉(zhuǎn)變,、減肥藥物及減肥手術(shù)等干預(yù)手段的認(rèn)知度提高了,，肥胖率的上升仍然沒有顯示出減緩的跡象。目前美國有超過8100萬的肥胖人群,，而超重的人群則更多,。預(yù)計到2030年，大約有47%的美國人將會面臨肥胖的困擾,。

隨著全球化的發(fā)展,，中國的肥胖人群也在逐步增長，18-75歲之間的超重人群的流行率已經(jīng)從1992年的14.6%增加到了2011年的45.5%,。在有些地區(qū),，肥胖率甚至已經(jīng)增加了三倍,。

更需引起關(guān)注的是兒童及青少年肥胖率的飆升，最近的一項研究分析顯示中國兒童及青少年的肥胖率從1985年的0.2%增長到了2010年的8.1%,。

中國肥胖人群急劇的增長與體能消耗減少,，高熱量食品及垃圾食品攝入增加有密切的關(guān)系?？梢灶A(yù)測的是未來肥胖也將成為中國一個重要的公共健康問題,！

肥胖之所以成為關(guān)注的問題，主要是因為肥胖會引起相關(guān)的并發(fā)癥,，比如腫瘤,、脂肪肝、2型糖尿病,、高血壓,、心血管疾病、中風(fēng),、抑郁癥及不孕不育等,，還會增加全因死亡率及發(fā)病率，降低生活質(zhì)量,。

根據(jù)WHO的報告,，肥胖是12種腫瘤的強(qiáng)烈危險因素，例如結(jié)直腸癌,、胰腺癌,、肝癌、前列腺癌等,，WHO也指出在亞洲地區(qū),，中國可歸結(jié)為肥胖因素的腫瘤病例數(shù)每年接近5萬例。

另外,，肥胖與脂肪及代謝性疾病也直接相關(guān),，大約有90%的肥胖人群合并不同程度的脂肪肝。Hepatology的一項研究表明脂肪肝患者體重降低10%可以明顯改善肝臟脂肪變性程度,。減重和運動是目前非酒精性脂肪肝最重要的治療方式,！

肥胖的流行是一個社會性的問題，涉及到多種因素,，目前的主流觀點認(rèn)為,，對抗肥胖癥需有一套完整的對策。因此,，肥胖政策與行動框架（Obesity Policy Action framework）將對策區(qū)分為：上游,、中游、與下游策略。

上游策略主要試圖改變社會的生活方式及飲食文化,；中游策略則試圖改變個人行為以預(yù)防肥胖,；下游策略則是治療已經(jīng)肥胖的人口。肥胖癥的治療方式包括行為學(xué)療法,、藥物治療和手術(shù),。

行為學(xué)療法是最主要的治療方式，也就是透過改變飲食習(xí)慣,、飲食結(jié)構(gòu)以及運動來達(dá)到減肥的目的,。事實上，對于個人來說通過飲食,、運動及個人行為的控制試圖達(dá)到減肥并且維持減重的效果是相當(dāng)困難的,，而目前尚無有效的藥物治療方式，往往需要手術(shù)的干預(yù),。

數(shù)十年來,，減肥手術(shù)治療僅僅局限于有創(chuàng)的外科減肥方法（下圖）,。但是因為費用高,、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高及手術(shù)指征嚴(yán)格等原因限制了其在臨床上的廣泛開展及應(yīng)用,。

內(nèi)鏡下減肥術(shù)由于比生活方式干預(yù)更加有效,，比外科減肥術(shù)更加微創(chuàng)，近年來已經(jīng)逐漸成為肥胖治療的新選擇,。

根據(jù)針對胃和小腸不同的部位,，目前內(nèi)鏡減肥術(shù)可以分為兩大類：胃內(nèi)鏡減肥術(shù)和小腸內(nèi)鏡減肥術(shù)。

其中胃內(nèi)鏡減肥術(shù)主要有：胃內(nèi)球囊法,，POSE,、負(fù)壓抽吸法、內(nèi)鏡下袖狀胃成型術(shù)（ESG）,。小腸內(nèi)鏡減肥術(shù)主要有：十二指腸空腸旁路套管術(shù),、胃十二指腸空腸旁路套管術(shù)、空腸回腸改道法,、十二指腸粘膜重塑法,。

1. 胃內(nèi)球囊法

（Intragastricballoon, IGB）

目前主要有Orbera，Reshape,，Spatz,，Obalon四種不同品牌的球囊被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市。這些球囊利用擠占胃內(nèi)空間的特性達(dá)到減少胃容量,，增加早飽感的目的,，可以在24周的時間內(nèi)減重8-12%。

一項來自巴西的胃內(nèi)球囊專家共識評價了40,000例Orbera球囊的臨床效果，發(fā)現(xiàn)1年的總減重率為18.4 ± 2.9 %,，相關(guān)的并發(fā)癥也得到了改善,。這與單獨的飲食及運動相比，減輕的體重超過了兩倍以上,。更重要的是,，這些球囊可以在需要的時候再次植入，同時不良事件很低,。

2.  POSE （Primary Obesity Surgery Endoluminal）

該方法借助于無切口手術(shù)操作平臺（USGI公司）經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi),，在胃體和遠(yuǎn)端胃利用一種特殊的縫合制造人工皺褶，以減少胃腔容量,，而靠近遠(yuǎn)端胃體的其他褶皺可以延緩胃的排空,。對45名受試者（平均BMI值為36.7）進(jìn)行POSE后隨訪6個月的結(jié)果提示，體重和BMI平均下降量為16.3Kg和5.8,。

另一項關(guān)于147例患者的研究表明,，接受這種手術(shù)的患者術(shù)后6個月后的多余體重減少42%，1年為44%,，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件,。

3. 負(fù)壓抽吸術(shù)（Aspiration therapy，AT）

該方法在2016年被FDA批準(zhǔn)進(jìn)入臨床應(yīng)用,。使用了內(nèi)鏡下抽吸輔助設(shè)備?（Aspire Bariatrics,，Kingof Prussia，Pennsylvania,，USA）,，這種設(shè)備由硅膠制成，與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管置入類似,。

這種裝置可以減少熱量的攝取,，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示具有非常好的長期減重，同時相關(guān)并發(fā)癥也較低,，負(fù)壓抽吸術(shù)與生活方式改善獲得的3.5%的減重效果相比,，其在52周可以減重12.1%。最常見的不良事件包括造瘺口緣疼痛,、刺激和便秘,。

4. 內(nèi)鏡下袖狀胃成型術(shù)  （Endoscopicsleeve gastroplasty，ESG）

近年來,，最重要的減肥方法是內(nèi)鏡下袖狀胃成型術(shù)（ESG）,，其采用阿波羅公司的全層縫合器Overstitch (ApolloEndosurgery, Austin, TX, USA)來模擬外科縫合達(dá)到胃壁全層縫合，可以減少大約70%的胃容量,。該技術(shù)使用雙通道內(nèi)鏡,，用一個類似于螺絲釘?shù)穆菪b置抓住胃壁組織全層,，然后用彎針對胃組織進(jìn)行透壁縫合。

這種方法的好處在于不改變胃解剖結(jié)構(gòu)的情況下將胃粘膜縫合縮小至胃容量的30%左右以減少進(jìn)食量,，整個胃粘膜的縫合并不局限于粘膜表層,，可以輔助使用螺旋裝置抓取胃壁回拉進(jìn)行胃壁全層的縫合。ESG的6個月的總減重率在14.9%-16%之間,，可以顯著降低肥胖相關(guān)的并發(fā)癥,，例如高血壓、高膽固醇血癥,、2型糖尿病和不育癥,。重要的是，其與外科干預(yù)如腹腔鏡袖狀胃減容術(shù)和胃旁路手術(shù)相比,，不良反應(yīng)事件的發(fā)生率更低,。

5. 十二指腸空腸旁路套管術(shù)

（Duodenojejunalbypass sleeve）

由內(nèi)鏡下置入EndoBarrier系統(tǒng)（GI Dynamics, Lexington, MA），該系統(tǒng)是一種十二指腸空腸旁路套管,。置入十二指腸空腸后將套管擴(kuò)張,，擴(kuò)張后的套管可以占據(jù)整個腸腔。

當(dāng)進(jìn)食時,，食糜進(jìn)入套筒內(nèi)部,，并輸注至空腸遠(yuǎn)端。而此時分泌的膽汁與胰液則與食糜隔絕開,，順著套筒外壁輸注至空腸遠(yuǎn)端再與食糜混合,，這樣減少了食糜在小腸中的吸收,。目前已有多項臨床研究提示該方法的有效性和安全性,，最新的一項薈萃研究顯示12個月患者可以減少35.3%的多余體重。

6. 胃十二指腸空腸旁路套管術(shù)

（gastroduodenojejunalbypass sleeve）

該方法與十二指腸空腸旁路套管術(shù)類似,，只是采用另一種不同的Endoluminal Bypass系統(tǒng)(ValenTx, Maple Grove,MN),，該裝置長約120cm，固定在胃食管結(jié)合處,，形成一種腔內(nèi)的胃-十二指腸-空腸旁路,，來模擬目前外科比較常用的RYGB旁路手術(shù)。但是與外科不同,，該套管可以隨時內(nèi)鏡下取出,，并不影響解剖結(jié)構(gòu)。

7. 空腸回腸改道法（Jejuno ileal diversion）

該方法利用無切口吻合系統(tǒng)（IncisionlessAnastomotic System-IAS, GI Windows, Boston, MA）,，該系統(tǒng)通過磁鐵相互吸引壓迫在空腸和回腸之間形成無切口的吻合,，在這個術(shù)式過程中，小腸鏡和腸鏡需要同時進(jìn)行,，分別通過小腸鏡和腸鏡的活檢孔道分別在空腸和回腸釋放可以自我組裝的IAS磁鐵,。

經(jīng)過一周后，由于吸引壓迫就形成了吻合，然后這對磁鐵就自動排出了體外,。食物和消化液就可以直接進(jìn)入末段回腸以達(dá)到減重目的,。第一個10例病人的臨床試驗結(jié)果顯示其1年總體重減輕約14.6%。糖化血紅蛋白平均水平從6.6±1.8% 下降到了5.4±0.5%,。該術(shù)式的臨床效果還需要大樣本長期的研究結(jié)果來進(jìn)一步證實,。

8. 十二指腸粘膜重塑

（Duodenalmucosal resurfacing, DMR）

利用射頻消融術(shù)消除十二指腸表面的粘膜，理論上認(rèn)為這種粘膜重構(gòu)可以使已經(jīng)不敏感的十二指腸內(nèi)分泌細(xì)胞重新啟動,，修復(fù)信號傳導(dǎo)通路,，放大腸促胰島素的作用以改善2型糖尿病和肥胖。

在39例控制較差的2型糖尿病患者中分別進(jìn)行長節(jié)段的DMR(>9 cm,；n=28)和短節(jié)段的DMR(<6cm,；n=11)，6個月后糖化血紅蛋白從9.5%下降到了8.3%,。其中長節(jié)段DMR的降糖效果更明顯,。這種術(shù)式可能更適合肥胖合并2型糖尿病的患者。關(guān)于該術(shù)式目前歐洲正在做一項多中心的研究以確定其臨床應(yīng)用價值,。

由于美國肥胖的大范圍流行,，目前內(nèi)鏡減肥術(shù)已經(jīng)成為美國最熱門的研究領(lǐng)域之一。以上這些內(nèi)鏡減肥的方法采用內(nèi)鏡微創(chuàng)的特點模擬外科減肥術(shù)而基本不改變正常的生理解剖結(jié)構(gòu),，同時可以達(dá)到減重和降低并發(fā)癥的目的,。

這些胃腸病學(xué)領(lǐng)域最前沿的技術(shù)，已經(jīng)成為治療肥胖重要的新方法,，但是由于新技術(shù)應(yīng)用的時間相對較短,，還需要高質(zhì)量的臨床研究來證實這些新方法的長期臨床效果。

隨著中國肥胖人群的增加,，相信內(nèi)鏡減肥術(shù)作為一種新的手段在中國也會獲得廣泛的應(yīng)用,。

需要說明的是肥胖是一種慢性代謝性疾病，涉及多種因素,，因此決不能單單依靠一種干預(yù)手段,，需要進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作（內(nèi)分泌醫(yī)生、行為治療專家,、注冊營養(yǎng)師,、內(nèi)科減肥醫(yī)生、外科醫(yī)生等）,，從多個方面（生活方式干預(yù),、飲食結(jié)構(gòu)改變、藥物治療,、內(nèi)鏡減肥術(shù),、外科手術(shù)）進(jìn)行優(yōu)化管理才能獲得最好的治療效果,。

內(nèi)鏡減肥術(shù)作為一種微創(chuàng)、安全,、有效的減肥方式可以為減重患者提供了一種新的選擇,！